INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é definido como um déficit neurológico de instalação súbita, não convulsiva e focal persistente por mais de 24 horas (FOLKES et al., 1988).
O AVC é descrito como uma condição com perfil epidemiológico único, que apresenta alta incidência com uma grande proporção de sobreviventes que passam a ter um significativo grau de incapacidade residual nas esferas motora, sensitiva, psíquica e de linguagem (GRESHAM, 1986).
A reabilitação é o conjunto de procedimentos diagnósticos e terapêuticos que visam restaurar o nível funcional físico ótimo assim como o psicossocial e o vocacional para permitir que o paciente se torne uma pessoa produtiva, participante na comunidade (KOTTKE, 1974).
Referindo-se mais especificamente ao cuidado dos pacientes com AVC, BOBATH (1978) define a reabilitação como: "ensinar o paciente a cuidar de sua própria vida a despeito das limitações decorrentes da lesão do sistema nervoso central (SNC)". CHARNESS (1986) evidencia várias implicações desta filosofia, destacando que "a reabilitação não consiste somente na execução de exercícios; o tratamento envolve a recuperação do controle do paciente assim que possível".
BRANDSTATER (1990) cita que há duas maneiras diferentes, porém correlacionadas, para a melhora após o AVC. O primeiro tipo da recuperação, a redução na extensão da incapacidade neurológica, pode resultar de um processo natural espontâneo de recuperação neurológica; dos efeitos das intervenções terapêuticas que limitam a extensão do AVC ou de outras intervenções que melhorem a função neurológica. Esta forma de recuperação caracteriza-se pela melhora no controle motor, na habilidade de expressão da linguagem ou de outras funções neurológicas primárias (KOTILA et al., 1984).
O segundo tipo de recuperação observada em pacientes com AVC é a melhora da habilidade para realizar funções diárias no seu ambiente, dentro das suas limitações físicas. O paciente com déficit sensitivo motor, cognitivo ou do comportamento resultante de AVC pode recuperar a capacidade de alimentar-se, vestir-se, banhar-se, controlar as eliminações, andar e realizar as atividades de vida diária independentemente. A habilidade de realizar estas tarefas pode ser obtida através de adaptação e de treinamento, na presença ou na ausência de recuperação neurológica espontânea. É nesse elemento da recuperação que a reabilitação exerce o seu maior efeito.
O grau de recuperação espontânea da função neurológica é variável, entretanto a magnitude do déficit neurológico, durante os períodos precoces e tardios pós AVC, oferece alguma previsão quanto à extensão da recuperação que poderá ser observada. Estes déficits geralmente diminuem em freqüência de um terço à metade (GRESHAM et al., 1979, KOTILA et al., 1984, FOULKES et al., 1988). A prevalência da hemiparesia diminui de 73% durante a apresentação inicial para 37% no final do primeiro ano de seguimento; a afasia de 36% para 20%; a disartria de 48% para 16%; a disfagia de 13% para 4% e a incontinência de 29% para 9% (ROTH; HARVEY, 1996).
O tempo da recuperação também é variável. A maior parte da melhora da função física ocorre nos primeiros três a seis meses (MEERWALDT, 1983), mas a recuperação tardia também é possível (ANDREWS et al., 1981, SARNO; LEVITA, 1981, SKILBECK et al., 1983, BJORNEBY; REINVANG, 1985). Embora se tente especificar um prognóstico definido para o paciente após AVC, é importante reconhecer a multiplicidade de variáveis que determina a evolução final. Deste modo, a expectativa da magnitude da recuperação freqüentemente não é precisa.
O objetivo do reabilitador é conseguir um resultado a longo prazo que seja seguro, independente, satisfatório e de alta qualidade funcional para o paciente. Para atingir esta meta, é necessário o conhecimento da evolução espontânea e natural das doenças incapacitantes e dos vários procedimentos capazes de promover a maior recuperação funcional possível. Requer-se, portanto, a atenção para uma grande variedade de aspectos médicos, funcionais, psicossociais e espirituais. O reabilitador tem também como função primordial realizar ensaios clínicos na busca de métodos capazes de estimular e acelerar esta aquisição de independência funcional. O estudo constante além da análise crítica visando o melhor conhecimento e a redução dos custos operacionais traz benefícios a todos os envolvidos no processo reabilitacional.
O autor, na busca de novos procedimentos terapêuticos capazes de trazer benefícios funcionais para aqueles pacientes com diferentes graus de incapacidade, realizou em 1989, um estágio no General Veterans Hospital em Taipei - Taiwan, onde pode presenciar o tratamento do AVC crônico, através da acupuntura aplicada no couro cabeludo. Os pacientes submetidos a este tipo de tratamento apresentavam evidente e inexplicável melhora clínica, o que nos levou a considerar esta modalidade acupuntura como uma nova perspectiva de tratamento para uma condição clínica considerada sem perspectiva.
Todavia para se adotar em nosso meio este tipo de tratamento se fazia necessário verificar se os achados clínicos guardavam alguma relação anátomo funcional. Para tanto, seria necessário quantificar o tamanho da lesão e a perfusão sangüínea cerebral através de técnicas de imagem. O exame ideal seria a tomografia por emissão de prótons, o PET (Positron Emission Tomography) equipamento ainda não disponível no nosso meio. Optou-se então, pelo uso da cintilografia de perfusão cerebral, que permite verificar a área cerebral irrigada através do uso de radioisótopo marcado (BUSHNELL et al., 1989).
O termo "Cintilografia de Perfusão Cerebral" foi sugerido pelo Prof. Luiz Alberto Bacheschi da Divisão de Neurologia do Hospital das Clínicas da FMUSP para referir-se à denominação inglesa "Single-Photon Emission Cumputed Tomography" (SPECT).
Na evolução tecnológica da Medicina Nuclear, destaca-se a cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) do encéfalo com HMPAO marcado com 99mTc, como método estabelecido nos ambientes da neurologia, da psiquiatria e na prática médica em geral para o diagnóstico e acompanhamento evolutivo das doenças degenerativas do SNC, particularmente quando ocorre a perda funcional celular. Na ocorrência do AVC isquêmico, é possível pela cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) a identificação de volumes afetados pelo processo degenerativo celular. Uma vez que sua função está deprimida, o radioagente específico (lipossolúvel) não é captado, gerando uma imagem "fria" visualizada nos diferentes cortes tomográficos (coronais, sagitais e transversais). A cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) também fornece informações sobre o tamanho da lesão, da reperfusão, das alterações remotas e da capacidade do tecido lesionado de reter o radioagente por curtos períodos, o que pode representar um indicador da viabilidade tecidual (BOWLER et al., 1996). É possível ainda consignar valores representativos de quantificação relativa entre as projeções dos diferentes volumes.
Vários autores (LEE et al., 1984, DEFER et al., 1987, BUSHNELL et al., 1989, HAYMAN et al., 1989, LAUNES et al., 1989, MOUNTZ, 1989, GIUBILEI et al., 1990, LIMBURG et al., 1990, LIMBURG et al., 1991) evidenciam o possível papel do SPECT como indicador prognóstico útil nos casos de AVC isquêmico.
A acupuntura escalpeana surgiu como um método terapêutico inovador, descrita pelo Dr. Chiao Shun Fa em 1970 para tratamento de seqüelas de AVC (CHIAO, 1982), modificada e divulgada no Brasil pelo Dr. Tom Sintan Wen. Este método consiste na introdução de agulhas no sub-cutâneo do couro cabeludo em áreas correspondentes às áreas funcionais do córtex cerebral (CHIAO, 1982; CHIAO, 1984).
De retorno ao Brasil, repetimos o procedimento observado em Taiwan, aplicando as agulhas no couro cabeludo dos pacientes com AVC crônico e constatamos a sua inexplicável melhora clínica. Ao mesmo tempo, os doentes foram submetidos ao exame de cintilografia de perfusão cerebral que permitiu verificar a redução da área fria, 24 horas após uma sessão de estimulação elétrica subcutânea no couro cabeludo, como demonstrado nas Figuras 1-A e 1-B.
Entusiasmados com estes achados preliminares, elaboramos um projeto de pesquisa (objeto desta tese) que incluía um maior número de pacientes a serem submetidos a esta técnica e cujos resultados seriam comparados com um grupo controle-placebo. Este trabalho foi aprovado pela "Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa" - CAPPesq da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em sessão de 25 de junho de 1998, sob o número de Protocolo de Pesquisa no 265/98.
Fig. 1-A: Cintilografia de Perfusão Cerebral (SPECT).
Paciente S.R., quatro anos de evolução pós AVC isquêmico.
A primeira e a terceira coluna são cortes tomográficos pré-tratamento; a segunda e a quarta coluna são cortes tomográficos 24h pós-tratamento.
Fig. 1-B: Cintilografia de Perfusão Cerebral (SPECT).
Paciente R.A.C., 16 meses de evolução pós AVC isquêmico.
A primeira e a terceira coluna são cortes tomográficos pré-tratamento; a segunda e a quarta coluna são cortes tomográficos 24h pós-tratamento.
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